Стоит ли всем женщинам в менопаузе прописывать заместительную гормональную терапию (ЗГТ) для устранения симптомов климакса — или можно справиться другими средствами? Что делать тем, кто страдает от приливов жара, сухости влагалища и недержания мочи? И существуют ли такие женщины, которые радуются наступлению менопаузы — и даже пишут о ней книги?

Эдинбургская клиника менопаузы располагается в Центре сексуального здоровья Чалмерса, старой викторианской больницы. Когда больница Чалмерса открылась в 1860-х годах, ожидаемая продолжительность жизни девочки, рожденной в ней, составляла 41 год. К концу 1880-х эта цифра возросла лишь до 45. Продолжительность жизни была такой низкой из-за поразительной частоты, с которой женщины (и младенцы) умирали во время родов. Большинство женщин не доживали до менопаузы, а те, кто все же доживал, были настоящими бойцами.

Сегодня немногие женщины приходят ко мне, чтобы проконсультироваться по поводу менопаузы. Мне 40 с небольшим, и я мужчина, а пациентки обычно предпочитают обсуждать такие вопросы с врачом женского пола. Однако время от времени ко мне все же обращается женщина, переживающая "перемену в жизни", и спрашивает о приливах, бессоннице, изменениях в коже и перепадах настроения.

Слово "менопауза" появилось чуть более века назад, а до этого широко использовался неуклюжий греческий термин "климактерий". Слово должно обозначать жизненную фазу, которую требуется преодолеть, однако на него навален тяжкий груз значений: климакс, критический период, пережитая буря. На протяжении большей части истории этот термин употреблялся по отношению как к женщинам, так и к мужчинам, однако "климактерическим годом" последних считался 63-й год жизни (в отличие от 49-го у женщин).

В Оксфордском словаре английского языка указано три значения слова "климактерий", но только одно из них означает менопаузу: "Применимо к тому жизненному периоду (обычно между 45 и 60 годами), когда жизненные силы начинают угасать (у женщин совпадает с „переменой в жизни“)".

В 2003 году в ходе гораздо более масштабного исследования под подходящим названием "Исследование миллиона женщин" выяснилось, что ЗГТ в два раза увеличивает риск развития рака груди, хотя абсолютные величины оставались низкими. Последствия не заставили себя ждать: с 2002 до 2006 года число назначений ЗГТ сократилось на 75%. В действительности это исследование было абсолютно некорректно, поскольку одна и та же доза гормонов использовалась как для 40-летних женщин с ранней менопаузой, так и для 70-летних, которые естественным путем вошли в менопаузу 20 лет назад.

— Все они уже находятся на ЗГТ?

— Большинство из них; но некоторые терапевты до сих пор боятся ее назначать, особенно если у пациентки в семье были случаи рака, тромбоза, инсульта.

Я сидел рядом с Аилсой, пока она вела прием, и делал записи, которые должны были пригодиться мне в будущем. Многие женщины хорошо знали Аилсу и доверяли ей; они обсуждали с ней приливы жара, сексуальные проблемы, инфекции мочевыводящих путей, недержание мочи, остеопороз, перемены либидо и резкие перепады настроения. Одни женщины входили в менопаузу постепенно, в то время как у других это происходило резко в результате лечения рака груди или яичников.

— Женщинам, которые страдают приливами жара, рекомендована когнитивно-поведенческая терапия, а не ЗГТ, — сказала мне Аилса. — Иногда она не менее эффективна, чем ЗГТ, если речь идет об устранении перепадов настроения и проблем со сном. И побочных эффектов у нее нет.

— А что вы говорите людям о побочных эффектах? — спросил я ее.

— Я показываю им таблицу, в которую они все занесены, — сказала она и открыла Британский национальный фармацевтический справочник на странице, где были перечислены статистические риски. — Здесь видно, что риск развития рака и тромбоза начинает слегка повышаться после десяти лет непрерывного лечения. Однако он все равно очень мал.

У женщин старше 50, которые находились на ЗГТ более 10 лет, риск заболеть раком груди повышался с 2% до чуть более 4%. У женщин старше 60 этот риск возрастает с 3% до чуть менее 7%.

— То есть он увеличивается примерно в два раза, — сказал я.

— Да, но он все равно невелик. Когда женщинам известен фактический риск на долю населения, а не относительный риск и при этом их симптомы невыносимы, то они часто предпочитают ЗГС. Обычно я не назначаю ЗГС женщинам старше 60, потому что именно в этот период риск рака и тромбоза возрастает.

Время от времени я видел, как Аилса прописывает антидепрессанты, а не гормоны, и я спросил ее, считает ли она, что перепады настроения и проблемы со сном во время менопаузы связаны с депрессией или тревожностью. "Не всегда, — ответила она. — Однако небольшие дозы антидепрессантов могут быть полезны. Не существует двух одинаковых женщин".

Аилса прописывала лекарства для замедления ослабления костей после менопаузы, а также убеждала некоторых женщин меньше курить и больше заниматься спортом (курение ослабляет кости, а физические нагрузки их укрепляют). Хотя я обычно назначал ЗГТ в форме таблеток, Аилса предлагала пациенткам различные варианты.

— Если единственная проблема заключается в том, что слизистая влагалища стала сухой и тонкой, а мочевой пузырь — слишком чувствительным, нет смысла принимать большие дозы эстрогена орально, — сказала она. — Я назначаю кольцо, которое женщины могут самостоятельно установить во влагалище, а затем извлечь; таким образом эстроген попадает именно туда, где он необходим. Гели, которые втирают в кожу бедер или груди, и лейкопластыри тоже хороши. Ниже дозировка — ниже риск.

Возможно, как врачу мне сложно сделать объективный вывод, но в тот день, который я провел с Аилсой, у меня не возникло впечатления, что я нахожусь в авторитарном медицинском учреждении, где все пытаются убедить женщин в том, что они больны. Я видел, как женщины с тревожностью, невыносимыми приливами жара, сексуальными проблемами и бессонницей, возможно, связанными с сокращением выработки эстрогена, получали разумные и часто меняющие жизнь советы.

Как принять возраст после менопаузы: читайте Урсулу ле Гуин

"Во время менопаузы, как никогда ранее, женщина сталкивается лицом к лицу с вопросом собственной смертности", — пишет Жермен Грир в книге "Перемена".

Феминистка и психолог Кэрол Джиллиган заметила, что климакс как один из важнейших переходных периодов в жизни может повлечь за собой печаль, которая "уступает место самообесцениванию и отчаянию". Однако у менопаузы есть и положительные стороны.

В 1976 году американская писательница Урсула ле Гуин написала эссе, одновременно всеобъемлющее и удивительно лаконичное, о ее собственном опыте переживания климакса. Я не могу руководствоваться собственным опытом, говоря о менопаузе, но Урсула ле Гуин может, и я рекомендую ее эссе своим пациенткам.

В своей работе она говорит о том, что традиционное разделение жизни женщины на три этапа (девичество, зрелость и старость) придало ее жизни смысл, связанный не только с физическими переменами, но и со сменой социальных ролей.

Ле Гуин утверждает, что конец ХХ века ознаменовался обесцениванием невинности, из-за чего дети стали вести себя как молодые взрослые, в то время как женщины старшего возраста начали пить гормоны, чтобы продлить молодость. Кажется, будто "у Триединой богини лишь одно лицо: возможно, как у Мэрилин Монро".

Писательница воодушевляет женщин более охотно принимать третий этап их жизни и научиться ценить его. Она предлагает новые возможности: "Женщина, которая стремится к переменам, должна забеременеть самой собой. Она должна родить себя, свой третий этап жизни, свой пожилой возраст в муках и одиночестве". В отличие от тех родов, в ходе которых появились на свет ее дети, во время перехода к новому этапу акушер мужского пола не будет стоять рядом и зашивать ее разрывы. "Печально иметь возможность пройти внутренний обряд посвящения, но при этом избегать его, притворяясь, что никаких перемен не происходит. Это значит прятаться от собственной женственности и прикидываться мужчиной".

Многим читателям Урсула ле Гуин известна по ее научно-фантастическим и фэнтези-романам, и она завершает свое эссе научно-фантастическим экспериментом: вообразите, что инопланетяне попросили предоставить им "пример человека", который они смогут увезти на свою планету Альтаир, чтобы ознакомить своих собратьев с человеческой природой. Ле Гуин не выбрала бы ни молодого космонавта, ни ученого мужского пола, ни даже государственного деятеля. Она бы не выбрала и никого из молодых женщин.

Она выбрала бы женщину за 60, мудрую, терпеливую, остроумную и проницательную, которая всю жизнь усердно работала, рожала детей и воспитывала их. Ле Гуин говорит, что такая женщина из скромности не выдвинула бы свою кандидатуру, но мы должны были бы подтолкнуть ее к этому, потому что женщина на третьем жизненном этапе "ощутила, приняла и воплотила в себе все человеческое существо, неотъемлемой характеристикой которого являются Перемены".

Автор Гэвин Фрэнсис